病案一

【基本信息】王某，男，29岁。

【病史情况】夏月炎热时贪食寒凉之物，以致吐泻交作，但以呕吐为主，伴见心烦、口苦等，舌苔黄而润，脉滑数。

【诊断】病因为寒、热；病所在阳明、太阴；病机乃胃热脾寒。

【辨证】阳明有热，太阴有寒，寒热错杂于脾胃。

【治法】苦寒降泄，辛温通阳。

【方药】方选干姜黄芩黄连人参汤。

黄连6g，黄芩6g，人参6g，干姜3g。

另捣生姜汁1盅，兑入药汤中服。

1剂，水煎服。

【疗效】只服1剂则吐止而安。

【按语】干姜黄芩黄连人参汤为辛开苦降甘调之法，能调上下之阴阳以解寒热格拒之势，《伤寒论》中用来治疗上热下寒，寒热格拒所导致的“食入口即吐”。这种呕吐俗称“火吐”，来势较猛，入口即吐不能停留。但“火吐”又分两种。如果是单纯的火热邪气所致的呕吐，则用大黄甘草汤治疗。而干姜黄芩黄连人参汤所治的呕吐是在“下寒”的基础上产生的，形成这种病证的原因是误用苦寒的药物伤了阳气，或多食寒凉食物导致脾阳虚弱。脾家虚寒则脾气不升而成热邪在胃，胃气不降则成吐，中州不和则不能升降阴阳，最终难免寒自下寒而热自上热，而成寒热格拒之势，下寒格热于上，所以发生呕吐，同时，也往往伴有腹痛下利等下寒证候。

【医案出处】 （刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：130.）

【经典温故】 《伤寒论》第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

病案二

【基本信息】张某，男，36岁。

【病史情况】平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证，伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次，虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑。

【诊断】病因为湿、痰、热；病所在少阳；病机乃痰湿郁热，阻滞中焦。

【辨证】痰湿阻滞中焦，郁而化热，气机升降失调。

【治法】调和寒热，散结除痞。

【方药】方选半夏泻心汤。

    半夏12g，干姜6g，黄连6g，黄芩6g，

党参9g，大枣7枚，炙甘草9g。

1剂，水煎服。

【疗效】服1剂，大便泻出白色黏液甚多，呕恶大减；再1剂，痞、利俱减；4剂尽除而病愈。

【按语】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证，根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色涎而愈，可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。“心下痞”是临床常见的一种病证，是指患者感到心下（相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显区别。

因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以从病机上说，心下痞属于无形之气痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证截然不同。《伤寒论》第151条说“按之自濡，但气痞耳”，指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管患者自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机制是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的患者腹部总是柔软的，虽然个别患者亦会有按之疼痛的感觉，但绝不像结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数患者有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫作气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。

另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，患者在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解患者的自我感觉，对于准确辨证是很有好处的。

脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为“寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下、辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心、呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内夹水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。

【医案出处】（刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：59.）

【经典温故】 《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

病案三

【基本信息】程某，女，25岁。

【病史情况】初春感寒后，出现发热，头痛，恶风寒，呕吐，面色红赤。脉浮，舌苔白润。

【诊断】病因为寒；病所在太阳、阳明；病机乃太阳阳明合病，卫气失宣，胃气上逆。

【辨证】外受风寒，太阳与阳明合病。

【治法】发汗解表，降逆止呕。

【方药】方选葛根加半夏汤。

    葛根12g，麻黄6g，桂枝6g，生姜6g，

半夏9g，白芍6g，大枣7枚，炙甘草6g。

2剂，水煎服，每日1剂。

【按语】本案为太阳与阳明合病。发热，恶风寒，头痛而脉浮，是病在太阳经；面色红赤，呕吐，是病在阳明经。《伤寒论》说“阳明病，面合赤色，不可攻之”，说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪，就会影响到在里的脏腑之气失和，所以胃气上逆而呕吐。治疗合病的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经，做到分清主次，二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤，治疗重点在太阳经，同时兼顾阳明经。如尤在泾所说：邪盛于外而之内者，仍当先治其邪。

【疗效观察】服药后汗出热退，呕吐止。

【医案出处】（刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：21.）

【经典温故】 《伤寒论》第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”

病案四

【基本信息】吴某，女，42岁。

【病史情况】患高血压病已3年，遍服中西药均无显效，于1962年夏从南方赴京求治于秦老。观其服用的中药处方，大都是生石决明、灵磁石、生龙骨、生牡蛎、杭菊花、双钩藤、生白芍、桑寄生、怀牛膝等平肝降逆辈。患者形体肥胖，自述头晕胀痛，眩晕甚时如坐舟中，频欲吐，曾数次呕出大量清涎；饮食欠馨，胸脘部常有胀闷感，心悸，多梦，二便尚可。舌质淡，苔薄白腻，脉象右寸关滑甚。

【诊断】病因为寒、饮；病所在太阴、阳明；病机乃中阳不足，寒饮上逆。

【辨证】中阳不足，寒饮上逆。

【治法】温中化饮，利水降逆。

【方药】方选半夏干姜散。

    法半夏9g，淡干姜9g，云茯苓9g。水煎服。

【疗效观察】2天后，患者兴致而来，言几年来服药后从未如此舒服，因此2天即把3剂药痛快服完。嗣后以温中化饮法加减，治疗月余病愈，患者高兴返里。

【按语】观此患者之形证，乃中阳不足，寒饮上逆所致，且患者数年所服中药多系寒凉重降之品，更伤中焦，故当温中止呕，以《金匮要略》半夏干姜散加味治之。

【医案出处】［吴大真.秦伯未经方验案举隅.国医论坛，1986(2)：20-21.］

【经典温故】 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第20条：“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”

病案五

【基本信息】王某，女，48岁。

【病史情况】1990年因患右乳低分化癌，在肿瘤医院做乳癌根治术，术后已进行过2次化疗。1991年9月患者再次来我院行化疗治疗。化疗用药：氟脲嘧啶500mg，5%葡萄糖250mL，静脉滴注，连用4天；卡铂200mg，5%葡萄糖250mL，静脉滴注，隔日1次。应用化疗药物2天后，患者出现恶心呕吐，不欲进食，胸脘满闷，精神倦怠，四肢无力。

【诊断】病因为药毒、湿、热；病所在太阴；病机乃湿热（毒）内停，气机升降失常。

【辨证】湿热中阻，气机不畅。

【治法】清热化湿，降逆止呕。

【方药】方选三仁汤加减。

    杏仁12g，滑石15g，通草5g，白豆蔻6g，

竹叶10g，厚朴6g，生薏苡仁15g，法半夏10g，

砂仁6g，黄连5g，生姜6g。

每日1剂，水煎分2次温服。

【疗效观察】服药3剂后，患者恶心呕吐好转，但仍不欲进食。前方去生姜加焦三仙各10g，继服6剂，结果恶心呕吐症状消失，饮食日渐增加，继用补益气血、调理脾胃之剂善其后。

【按语】本案乃系运用化疗药物后出现的副作用。呕吐的病机主要是胃失和降，气逆于上。化疗药物多系温燥或苦寒之品，易损伤人体正气，致脾胃功能紊乱。脾胃不和，不能运化水湿，水湿中阻，郁而化热，致胃气上逆。三仁汤之制方具有宣上、畅中、渗下之功。本案例治疗取三仁汤畅中之功，在清热化湿的同时，加入砂仁合法半夏、白豆蔻、厚朴化浊、行气、止呕；并针对呕吐这一主要症状，加生姜、黄连以辛开苦降，以顺应“胃以降为顺”之机能而止呕。

【医案出处】［吕启珍.吴观之运用三仁汤的经验.北京中医，1995，(4)：7.］

【经典温故】 《温病条辨·上焦篇》第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”

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