病案一

【基本信息】李某，女，54岁。

【病史情况】右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有在注射杜冷丁后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力。西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。

【诊断】病因为湿、热；病所在少阳、阳明；病机乃湿热阻滞少阳、阳明，腑气不畅。

【辨证】湿热内阻，少阳气机不利，阳明腑气不通。

【治法】疏利少阳，通腑泻热。

【方药】方选大柴胡汤加味。

柴胡18g，黄芩9g，半夏9g，生姜12g，

大黄9g，枳实9g，白芍9g，郁金9g，

陈皮12g，牡蛎12g。

药煎成后，1剂分3次温服。

【疗效】一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；三服尽则疼痛止。

【医案出处】 （刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：91.）

【经典温故】 《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”

病案二

【基本信息】刘某，男，1996年6月13日初诊。

【病史情况】患者1周前出现鼻塞流涕，身热，测体温37.6℃，服感冒颗粒后外感症状微解，但仍身热不除，每于午后潮热面赤，头痛，两胁不适，大便3天不行，舌红，苔薄黄，脉弦有力。

【诊断】病因为热；病所在少阳、阳明；病机乃少阳郁热，阳明热结。

【辨证】邪热内结，少阳阳明并病。

【治法】和解少阳兼治阳明。

【方药】方选柴胡加芒硝汤。

    柴胡6g，党参6g，黄芩9g，半夏9g，

炙甘草3g，生姜4片，大枣4枚，芒硝5g（冲）。

2剂，每日1剂，水煎服。

【疗效】2剂热退而愈。

【按语】中医有天人相应，六经合于六气的理论，日晡指午后申时，大约下午3点到5点钟的时间。午后申时，正是自然界燥气旺盛之时，人体阳明之气此时最为强盛，故而抗邪有力，散邪外出而发热。小柴胡汤调和寒热，透邪外达，芒硝咸寒，善泻热软坚而润燥，故而对正气较虚，里实不甚的少阳阳明两阳并病案有奇效。

【医案出处】［李艳锋，张恒，张致祥.《伤寒论》六柴胡汤之临床运用举隅.陕西中医，2009,30(9)：1242.］

【经典温故】 《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”

病案三

【基本信息】范某，男，47岁， 2002年2月9日初诊。

【病史情况】患者2个月前因感冒发烧住院治疗，当时发热，恶寒，咳嗽胸痛，吐黄稠痰，血常规高（具体不详），经省、市两家医院诊断为“肺部感染”“脓胸”。用消炎抗感染治疗后，该患者全身症状消失，唯左侧胸痛仍剧烈，呼吸、咳嗽均牵引胸胁作痛，吐黄稠痰，两胁痛，大便不畅，小便黄，口不渴而苦，低热，体温37.2℃～37.5℃。舌质稍红，苔薄黄腻，脉弦偏数。

【诊断】病因为痰、热；病所在少阳；病机乃痰热阻滞少阳焦膜气机。

【辨证】风寒化热入里，痰热阻滞少阳焦膜气机。

【治法】和解少阳，清热化痰。

【方药】方选小柴胡汤加味。

    太子参15g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，

瓜蒌皮10g，郁金10g，天花粉15g，生牡蛎15g，

蒲公英15g，葛根15g，金银花15g，生甘草5g。

10剂，每日1剂，水煎分2次服。。

【疗效观察】2002年2月19日二诊：服前方10剂后，患者低热退，胸痛减轻，偶有胸痛但闷痛稍有减轻，痰量减少，饮食增加，二便通畅，睡眠安静，舌质红，苔薄黄腻，脉浮缓偏好。守原方加生薏苡仁20g，每日1剂，水煎分2次服。

2002年3月5日三诊：服上药14剂后，患者自觉左胸部疼痛基本消失，早晨起床后仍有几声咳嗽，吐少量黄脓痰，食纳尚可，睡眠安静，二便正常，舌尖红，苔薄黄腻，脉缓有力。嘱患者继服前方。

2002年4月9日四诊：服前方35剂。2002年4月5日复查胸片示：①左侧胸壁包裹积液。②左侧肺部感染，胸腔积液明显收转。③左侧胸膜肥厚。患者自觉症减轻，不咳嗽，胸胁不痛，深呼吸时左胸部有轻度隐痛，有少量黄稠痰，纳食正常，睡眠安静，二便通畅，舌淡红，苔浮黄腻，脉缓有力。处方：党参15g，柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，炙甘草5g，瓜蒌皮10g，郁金10g，生牡蛎15g，芦根15g，蒲公英15g，生薏苡仁15g，藿香10g，厚朴10g。每日1剂，水煎分2次服。

2002年4月23日五诊：患者服上药14剂后，胸胁无不适，呼吸顺畅，不咳嗽，早间有少许白痰，饮食、睡眠、二便均正常，舌淡苔白润，脉缓有力。守上方再进10剂后停药。

2002年5月上旬随访，患者停药后一切正常，胸不痛，不咳嗽，临床痊愈。

【按语】脓胸为肺部感染而成，从部位看属于中医胁痛范畴。本案发作时经西药抗感染治疗，前后近2个多月，低烧不退，胸痛，黄痰不止，舌红黄苔，实因湿热蕴结于胸肺，且有气阴受伤之虞，故用柴胡、黄芩透发于外、清泄于内，用太子参配天花粉、芦根清热生津益气，用半夏、瓜蒌、郁金、天花粉、芦根清湿热、理气止痛以化痰，用金银花、蒲公英既清热又解毒，后加入生薏苡仁、厚朴、藿香加强芳香淡渗之功。本病前后病程较长，前后用西药抗感染，如能同时配合中药清湿热、解表邪，使病邪外透内清，兴许疗程更短，收效更快。

【医案出处】（张光荣.陈瑞春学术经验集.北京：科学出版社，2015：309.）

【经典温故】 《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

病案四

【基本信息】罗某，男，37岁， 1996年3月25日初诊。

【病史情况】患者自诉右胁痛反复发作3年。1993年查乙肝两对半示：1、5阳性。1996年复查乙肝两对半示：1、4、5阳性。症见：右胁隐痛，腹部微胀，纳食尚可，大便如常，小便偏黄，夜寐尚好，舌淡红，苔薄白，脉细弦。

【诊断】病因为湿、毒；病所在厥阴、少阳；病机乃湿毒郁滞肝经，少阳气机郁滞。

【辨证】湿毒郁滞肝经，少阳气机郁滞。

【治法】疏肝理气，调和肝脾，兼佐解毒。

【方药】方选小柴胡汤加减。

    柴胡10g，黄芩10g，党参15g，法半夏10g，

炙甘草5g，白花蛇舌草15g，忍冬藤15g，白马骨15g，

郁金10g，川楝子10g。

15剂，日1剂，水煎服。

【疗效观察】1996年4月8日二诊：服上药15剂后，患者腹胀已除，但精神欠佳，食纳尚可，口渴微饮，夜寐安静，舌红，苔薄白，脉弦细软。乙肝两对半示：1、4、5阳性。仍守上方再进10剂。

1996年4月18日三诊：服药后，患者自觉精神状态良好，早晨觉口唇略干，其余皆正常，舌红，苔薄白，脉弦缓。守上方加炒谷芽10g、炒麦芽10g、青皮10g、陈皮10g，每日1剂，水煎分2次服。

1996年11月22日四诊：患者常在工地工作，无暇来诊，一直服用上药共进104剂，自觉胁间无不适，纳食、二便均正常，舌苔薄黄，舌质红，脉弦软。谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶83U/L。乙肝两对半示：1、4阳性。拟从原方党参改太子参15g，加白茅根15g、芦根15g，每日1剂，水煎分2次服。

1996年12月21日五诊：服上药15剂后，患者无明显不适，偶尔腹微胀，嗳气，口不干苦，小便黄，舌边尖红，苔薄白，脉软。处方：柴胡10g，黄芩10g，茵陈10g，白茅根15g，青皮10g，陈皮10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，党参15g，法半夏10g，白花蛇舌草15g，忍冬藤15g，白马骨15g，郁金10g，川楝子10g，炙甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。

1997年2月26日六诊：服上药30剂，患者自觉无明显症状，小便清长，口不干不苦，舌质稍红，苔薄白，脉弦细软。乙肝两对半检查已全部转阴，谷丙转氨酶97U/L，谷草转氨酶85U/L，仍守上方，每日1剂，水煎分2次服。

1997年3月22日七诊：服上方15剂后，患者自觉精神状态良好，白天劳累，夜间加班亦无不适，饮食正常，夜寐安静，舌质淡红，苔薄白，脉弦软而数，两寸不足。复查肝功能正常。嘱其间断服用上药，以资巩固。

1998年2月8日来诊，患者肝功能正常，乙肝两对半检查呈阴性，近一年间未出现反复。患者因工作劳累，经常服用上药调理，无任何不适，临床痊愈。

【按语】乙型肝炎的临床指针以两对半为依据，肝功能有的有波动，有的无任何反应。临床症状多以消化系统症状出现，如饮食呆滞、脘腹微胀、肋间闷胀、大便不爽等。其治疗大法以疏肝理气、调和肝脾为主，或佐清热解毒，选白花蛇舌草、白马骨、野菊花、忍冬藤等之中一二味，或四者同用，因病情与体质而异，总以不伤脾胃为原则。从实践来看，其疗效是理想的，尤以小儿的阴转率较高。

【医案出处】（张光荣.陈瑞春学术经验集.北京：科学出版社，2015：310.）

【经典温故】 《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

病案五

【基本信息】邹某，男，56岁， 1995年12月11日初诊。

【病史情况】患者就诊时症状：面色黧黑，形体瘦弱，食纳尚可，四肢浮肿，腹大青筋暴露，肠鸣气滞，大便软，日3～4行，小便黄，口不苦，淡而无味。舌苔薄白，舌质稍红，脉缓稍弦。有血吸虫病史。B超示：肝硬化中度腹水，脾大，胆中壁粗糙。胃镜示：十二指肠球部溃疡。血压正常。血常规：WBC12.5×109/mm3，N 0.76，L 0.19。尿常规未见异常。患者在乡里多次服利尿药，腹水及四肢浮肿暂时消退，精神疲惫。临床诊断：血吸虫病，肝硬化腹水。

【诊断】病因为水、瘀；病所在厥阴、太阴；病机乃瘀水阻滞气机，肝郁脾虚。

【辨证】瘀水阻滞气机，肝郁脾虚。

【治法】疏肝理气，健脾利水，活血化瘀。

【方药】方选四逆散加味。

    柴胡10g，赤芍10g，白芍10g，枳壳10g，

青皮10g，陈皮10g，郁金10g，白术10g，

广木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手10g，

墨旱莲15g，益母草15g，炒鸡内金10g，炒谷芽15g，

炒麦芽15g，炙甘草5g。

15剂，日1剂，水煎服。

【疗效观察】1995年12月25日二诊：服前方15剂，患者腹胀减轻，按之柔软，下肢浮肿消退，食纳可，多食则腹胀，大便稀软，日行1次，小便黄，口不干苦，舌质淡红，苔白略腻，脉缓不弱。守上方去海桐皮，炒谷芽、炒麦芽改为10g。每日1剂，水煎分2次温服。

1996年2月5日三诊：前方共进30余剂，患者症状基本消失，头面四肢均无浮肿，食纳正常，脸色转为清亮有光泽，精神好转，舌质淡红，苔白，脉缓有力。守上方加三棱6g、莪术6g。每日1剂，水煎分2次温服。

1996年5月15日四诊：患者服前方60余剂，自觉无任何不适，饮食、二便、睡眠均正常，精力充沛，能从事轻体力劳动，舌淡苔稍厚，脉缓有力。嘱其仍以上药巩固，每日1剂。

1997年5月13日五诊：患者自行隔日服上药1剂，一年多均未中断服药，自觉无任何症状，饮食、二便、睡眠正常，面色清亮有泽，脉舌均属正常。处方：柴胡10g，太子参15g，枳壳10g，赤芍10g，白芍10g，炙甘草5g，白术10g，郁金10g，木香10g，佛手10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，炒鸡内金10g，墨旱莲15g，益母草15g，三棱6g，莪术6g、生龙骨15g，生牡蛎15g。嘱其隔日1剂，水煎服。

1997年9月23日复查B超示：肝硬化，胆囊壁毛糙，脾稍大。与1997年2月27日B超对照，肝无坏的变化，质中等，略缩小。患者自觉皆无不适，能参加劳动，可负重50多公斤，病情稳定，临床痊愈。

【按语】本案肝硬化腹水，其治疗过程循序渐进，未见任何反复。其中药治则为疏肝理气，健脾和胃，适度加入软坚散结药，始终以四逆散加味，本着补而不壅、疏而不利、行气不伤气、活血不动血、软坚不伤正的原则，总之，以柔克刚，取其平淡建功。值得一提的是，笔者治疗肝硬化病例甚多，唯此例一举成功，并已观察追访近6年，患者健康如常，仍能参加体力劳动，未复发病，对该病的治疗，有如此疗效者，尚属首例。细推之，除了上述病证相宜，治疗得当而外，还有一个重要因素，即患者为农民，平素很少用药，对中药的敏感性高，只要药中肯綮，疗效稳定。

【医案出处】（张光荣.陈瑞春学术经验集.北京：科学出版社，2015：312.）

【经典温故】 《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

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