病案一

【基本信息】王某，女，49岁， 2005年10月8日初诊。

【病史情况】患者患胃病3年，近2年反复发作，上腹隐痛，食少腹胀，身体渐瘦，胃镜检查示萎缩性胃炎。现症：上腹胀痛，1周不大便，口渴，纳呆食少，嗳气频作，时有恶心呕吐。查体：神疲形瘦，舌红苔黄，脉滑数。

【诊断】病因为燥、热；病所在阳明；病机乃燥热内结，腑气不通。

【辨证】燥热内结，胃失通降。

【治法】泻下存阴。

【方药】方选大承气汤加味。

大黄15g，枳实12g，厚朴10g，蒲公英12g，

当归10g，山药12g，谷芽12g。

水煎取汁，冲服芒硝15g。1剂分3次温服。

【疗效】1剂后患者频转矢气，腹胀痛稍减；再剂便出燥屎五六枚，继而大便3次，如释重负，嗳气、恶心、呕吐消失，胃痛腹胀好转，知饥欲食，遂进米粥1碗，静养休息；次日改用养阴益胃、扶脾助运之剂调治半月，临床治愈，嘱其继于门诊调治。

【医案出处】 ［王如茂.大承气汤临床应用.中国中医急症，2008, 17(5)：706.］

【经典温故】 《伤寒论》第241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”

病案二

【基本信息】陈某，女，18岁， 2005年9月18日初诊。

【病史情况】父诉：躁扰喧闹不宁1天。该女喜食米糕，素有便秘，近来日渐话多不宁，但仍能自己上学读书。中午放学回家，出现烦躁不宁、喋喋不休等症状，午饭时讲她几句，即狂躁不已，闹骂不休，乱摔东西，渐不识人。下午邀余为诊时患者已4天未大便，面红目赤，发热汗出，胡言乱语，手舞足蹈，躁妄狂骂，喧扰不宁，舌红苔黄，脉实有力。

【诊断】病因为热；病所在阳明；病机乃阳明燥结不通，郁热上扰神明。

【辨证】阳明热结，腑气不通，郁热上扰神明。

【治法】泻热通腑。

【方药】方选大承气汤加味。

    生大黄20g（后下），芒硝20g（冲服），枳实15g，厚朴12g，

生地黄5g，丹参15g，酸枣仁15g，珍珠母20g。

3剂，每日1剂，水煎服。

【疗效】服药1剂后，患者泻下燥粪两三次，便出奇臭，神志清楚，躁扰如失，问之能答；2剂药后，又大便2次，饥而思食，进稀粥调胃养息，夜能入睡，嘱其不必尽剂，而用生津养阴之品调理善后，以免大便复结。半年后随访，其精神如常。

【按语】大承气汤为阳明腑实证下法代表方，由酒大黄、炙厚朴、枳实、芒硝四味药物组成。方中以大黄苦寒通便泻热去实为君，辅以芒硝咸寒软坚、润燥通便为臣，两药推润相济，泻下力猛，更以枳实、厚朴行气导滞为佐使，助硝黄推荡积滞。该方配伍精当，药简效宏，通便泻热与行气并用，使泻下之力更加峻猛，以其具有攻下燥结便秘、荡涤胃肠实热之功，而主治热结胃肠、腑气不通，症见大便秘结，腹满胀痛，手足汗出，甚或日晡潮热，神昏谵语，发狂，苔黄脉实等。然在具体运用中，其所治病证临床表现千变万化，时有偏此偏彼之异，但只要切中阳明燥结不通这一病机关键，随证灵活加减施治，定有如鼓应桴之效，而收异病同治之功。

【医案出处】［王如茂.大承气汤临床应用.中国中医急症，2008, 17(5)：706.］

【经典温故】 《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”

病案三

【基本信息】刘某，女，40岁。

【病史情况】因火灼伤全身多处90分钟于2010年3月17日入院。患者既往无特殊病史，全身56%皮肤二度至三度火灼伤，入院后6天未解大便，发热，腹胀。查体：体温38.1℃，腹微隆，无压痛，肠鸣音弱，舌红苔薄，脉细弦。血常规：WBC 13.6×109/L。

【诊断】病因为火、热；病所在阳明；病机乃火热内结，腑气不通。

【辨证】火邪内陷，火热内结，腑气不通。

【治法】通腑泻热。

【方药】方选小承气汤加减。

    生大黄10g，枳实10g，厚朴10g，木香10g，

莱菔子15g，白术10g，当归10g，粉甘草10g。

煎成200mL，每日2次口服。

【疗效观察】服药当日患者排大便400g，后每2天排便1次，WBC渐下降至正常，后经4次手术，痊愈出院。

【按语】胃肠功能障碍是危重症患者消化系统较常见的临床症状之一。危重症患者早期即可表现出胃肠功能障碍，胃肠道内容物流动慢，代谢废物聚积时间长，细菌繁殖快，造成肠道内产气多，胃肠道压力若不能及时降低，肠蠕动无法恢复，使胃肠黏膜缺血、缺氧加重。当胃肠低血流灌注不能及时改善，胃肠黏膜损害进一步加重，胃肠分泌细胞逐渐丧失分泌功能，导致胃动素(MTL)分泌明显减少，胃肠运动减弱，出现腹胀、腹痛、肠鸣音减低，甚至呕血、便血等胃肠功能障碍或衰竭表现，引发或加重全身炎症反应综合征(SIRS)。

【医案出处】［许婵娟，喜新.通腑法治疗危重症患者肠功能障碍验案1则.江苏中医药，2011, 43(3)：61.］

【经典温故】 《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”

病案四

【基本信息】魏某，男，40岁， 1994年5月10初诊。

【病史情况】患者述习惯性便秘10多年，一般3～5日一行，或7～8日一行，而且必须用生大黄泡水服用之后，方可痛快泻一次，如此反复多年，大黄用量渐次加大，由此产生腹胀气滞，胃脘饱胀，嗳气，食纳减少。患者就诊时除有上述诸症，并感精神烦闷，夜不安寐，脉弦有力，舌苔薄黄而腻。

【诊断】病因为热、郁；病所在厥阴、阳明；病机乃肝失疏泄，腑气不畅，燥热内结。

【辨证】肝失疏泄，阳明腑气不畅，燥热内结。

【治法】理气泄热。

【方药】方选四逆散合小承气汤。

    柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，厚朴10g，

生大黄6g（后下），炙甘草5g，青皮10g。

3剂，每日1剂，水煎分2次服。

【疗效观察】1994年5月15日二诊：患者服药3剂，每日大便1次，且软硬适度，腹胀气滞、胃脘饱胀、嗳气等症皆有明显改善，精神轻松，夜寐舒适，脉缓平和，舌苔薄白润。嘱其仍守上方，每隔日服1剂，大黄减为5g。

1994年6月5日三诊：患者告谓，自从隔天服药后，大便仍能每日按时排一次，量中等，无任何不适。脉缓有力，舌淡红润。患者要求是否进点滋补，以助多年的便秘、腹泻（指服大黄后）之苦。余告知，祛邪即是扶正，邪退正安。且年仅四十，气血充沛，何需补哉？仍嘱服上方，每周服1～2剂，直至大便正常后停药。

1年后患者告知，坚持每周服1～2剂药，经过3个多月的间断用药，目前已基本正常，身体胖，吃饭香，一切正常。

【按语】临床治疗便秘，正规方药多种多样，还有许多偏方验方，然而从疏肝理气法选方，用四逆散者未必很多，因为便秘从燥热里实，腑气不通，以及气虚、津虚、血虚等寻方问药者多。所以，笔者绕道常规，另辟蹊径，从疏肝理气求治，四逆散应是首选方，合小承气汤亦以行气为主，大黄量小，白芍量大，其间的道理一目了然。

临床体会：常病常法，屡建其功，已是毋庸置疑。然而，常病异治，这就要活法圆机，必须遵辨证施治之规。笔者用四逆散加大黄，或加虎杖，或加火麻仁之类，治疗便秘多例，屡建奇功。

【医案出处】（张光荣.陈瑞春学术经验集.北京：科学出版社，2015：310.）

【经典温故】 《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

病案五

【基本信息】患者，男，57岁，1993年3月20日初诊。

【病史情况】患者有胃痛史20余年，间歇性发作，伴烧心泛酸，有时大便呈黑色。4天前患者突然发热恶寒、头身疼痛，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，每因进食或饮水而诱发，呕吐物初为食物和黏液，后为黄绿色液体，经X线腹部透视，发现肠腔内有大量气体和液平面，诊断为“完全性单纯性肠梗阻”。建议立即手术治疗，患者惧怕手术，邀吾师赵广安诊治。症见：烦躁不安，腹胀、疼痛，自觉有气体在腹内冲动，达右上腹时疼痛剧烈，大便2天未行，亦无矢气，小便量少色赤。切诊腹痛拒按。听诊肠蠕动音高亢。舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑。

【诊断】病因为热；病所在阳明；病机乃感寒化热，燥热内结，胃肠气闭。

【辨证】阳明表寒化热，胃肠燥屎内结。

【治法】通腑下气，泻热导滞。

【方药】方选厚朴三物汤加减。

    厚朴100g，枳实30g，大黄15g（后下）。

3剂，每日1剂，水煎分2次服。

【疗效观察】1剂后患者腹中矢气频频，随后泻下燥屎及黏液；3剂后诸症消失，再予健脾和胃药3剂调理而愈。

【按语】厚朴三物汤是仲景为治大便闭结不通、腹满痛而设。从药物组成看，此方以厚朴为主药，以行气除满为主，现常用以治疗腑气不通之急腹症。吾师赵广安主张其用量要大，《金匮要略》原方厚朴用量为八两，按一两约等于现代13.9g计，约110g。所以赵老师一般用量为100g，相当于常用量的6倍。再者大黄一定要后入，配合厚朴、枳实行气泻下。临床应用厚朴三物汤除注重剂量外，还可进行加味配伍。此方所治病证，多属急证、重证，因此辨证要准确，用药要谨慎，密切观察患者。另外，厚朴、枳实、大黄三药皆有促进肠蠕动的作用，像肠套叠引起的肠梗阻、肠道化脓性病变应禁用或慎用。

【医案出处】［张宗圣.厚朴三物汤验案三例.山东中医杂志，1997，(8)：37.］

【经典温故】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第11条：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”

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