病案一

【基本信息】宋某，男，72岁。

【病史情况】2000年12月7日以“间断性腹泻4个月，胸闷、心前区不适感4小时”为主诉由门诊收入院。既往史：患者有间断性腹泻病史4个月，腹泻时服黄连素、氟哌酸可缓解；有糖尿病病史6年，中风病史3年，冠心病病史2年。现病史：患者4小时前无明显诱因出现左前胸心前区不适，在门诊测血压198/110mmHg，心电图示窦性心律、陈旧性下壁心肌梗死、前侧壁心肌缺血。入院后西药给予扩冠、降压、抗凝药物。中医辨证为气阴不足，血瘀心脉，给予生脉饮合丹参饮及活血化瘀药物，胸闷、心前区不适感迅速缓解但腹泻加重，即在上方中加入诃子、煨肉豆蔻、焦三仙、炒玉米，患者腹泻无好转亦无加重，每日腹泻1～2次；上方服至12剂时腹泻加重，呈稀便，每日3～4次，无脓血，无里急后重，舌质红，苔薄黄，脉弦细，治疗改为补肾固涩止泻，予四神丸合赤石脂、禹余粮，加健脾止泻之品；服药2剂，腹泻加重，一晚上腹泻8次，患者自己无法控制，又请西医内科会诊，给以贝飞达、舒利启能治疗，腹泻反而加重，每日泻20余次。科内会诊：患者精神尚好，语声高，面色红，食欲、食量正常，口干，口臭，稀水样便，有腐臭味，腹泻前腹胀，腹中肠鸣，泻后胀减，有肛门灼热感，无里急后重，无脓血，体温38℃，舌质红，苔黄而干，脉弦有力。

【诊断】病因为热、燥屎；病所在阳明；病机乃胃肠积热，燥屎内结，腑气不通。

【辨证】胃肠积热，燥屎内结，热结旁流。

【治法】峻下热结。

【方药】方选大承气汤。

生大黄15g（后下），芒硝10g（冲服），川厚朴10g，枳实10g。

【疗效】药后患者泻出稀便内夹杂质硬之粪块五六枚，第2次为稀便，臭秽，随之腹胀、腹中肠鸣明显减轻；上方继服2剂，大便每日1次，已成形，继服和胃消导、健脾之剂以善后。

【按语】热结旁流证为腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。“旁流”是现象，“热结”是其本质。六腑以通为用，故治疗以寒下通之，宜用大、小承气汤下其实热，即“通因通用”之法，如《类经》所谓：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也。”对于热结旁流证，临证时一定要详细询问病史，全面了解病情，四诊合参。特别是对于老年及婴幼儿患者，今之医者多不敢用攻伐之品，而喜补养，往往更易忽视，致有些热结旁流不能正确诊断治疗。案中患者虽为高龄高血压、冠心病患者，腹泻日久，但精神尚好，语声高，面色红，食欲、食量正常，且见泻下臭秽，肛门灼热，舌质红，苔黄而干，脉弦有力，又考虑该患者喜肉食，加之又屡进温阳固涩之品，致使湿热积滞大肠，燥屎内结，方选大承气汤泻下燥屎有形之邪，积热即下，六腑即通，邪去则病安，症状随之而解

【医案出处】 ［史小青，王振涛.大承气汤治疗重症热结旁流的体会.上海中医药杂志，2003, 37(3)：28.］

【经典温故】 《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”

《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

《伤寒论》第322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”

病案二

【基本信息】赵某，女，35岁，1998年9月21日初诊。

【病史情况】患者患有腹泻6年，每日泻下10余次，呈水样便，纤维结肠镜检查示慢性结肠炎，目前须每日口服复方苯乙哌啶6片方能减少腹泻，形体渐瘦，面黄无华，舌苔薄黄腻，舌质淡紫，脉细。

【诊断】病因为虚、湿；病所在太阴、少阴；病机乃肾气不固，脾虚湿停。

【辨证】下元不固，滑脱不禁，中焦失运，水湿内停。

【治法】温肾固涩，健脾利湿。

【方药】方选赤石脂禹余粮汤加减。

    赤石脂30g，禹余粮30g，熟附子6g，焦白术10g，

党参12g，泽泻12g，怀山药12g，炮干姜5g，

肉桂3g（后下）。

【疗效】药服2剂后，患者腹泻次数减少；7剂后已基本不服复方苯乙哌啶；14剂后每日大便2～3次，成形；21剂后，腹泻进一步减少，遂改为赤石脂12g、禹余粮12g，加茯苓12g、炒薏苡仁15g；续服1个月，诸症告愈。

【按语】赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》，由赤石脂、禹余粮所组成，具有收敛固脱、涩肠止泻的作用，主治久泻、久痢、肠滑不能固摄者。方中赤石脂味甘涩，性温，入脾胃、大肠经，涩肠止血、收敛生肌。禹余粮涩肠止血。因此，赤石脂禹余粮汤以收敛固涩为特点，故一般认为，凡泄泻有实者不宜本方，以防闭门留寇。而观之于临床，纯虚无实之泄泻极少，笔者认为不必过于受纯虚无实之限制，如虚多实少时，可在运用其他方药的基础上，佐以赤石脂、禹余粮等药，攻补兼施、疏收并用，往往效果更加明显。

【医案出处】［陈涤平.古方辨治久泻5则.安徽中医学院学报，2002, 21(6)：240.］

【经典温故】 《伤寒论》第159条：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦也，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”

病案三

【基本信息】陈某，女，19岁。

【病史情况】外感风寒已四五天，头身尽痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，腹中绵绵作痛，曾服藿香正气散无效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。

【诊断】病因为寒；病所在太阳、太阴；病机乃表寒兼里虚寒。

【辨证】太阳表证未解，里有太阴脾虚，表寒兼里虚寒。

【治法】解表温里。

【方药】方选桂枝人参汤。

    党参10g，干姜10g，白术10g，炙甘草6g，

桂枝12g。

先煮理中汤，后下桂枝，昼夜分温三服。

【疗效观察】2剂而愈。

【按语】此太阳病，外证未除，协热而利，表里不解。

【医案出处】（刘渡舟.经方临证指南.天津科学技术出版社，1993：104.）

【经典温故】 《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

病案四

【基本信息】王某，男，40岁，2005年1月17日初诊。

【病史情况】患者腹痛喜按，怕食生冷，大便溏泻，口干咽燥，手足烦热，心悸失眠，四肢酸楚，舌红少苔，脉沉细。在当地治疗不效，遂求治于余。时症见如前，查体无明显阳性体征。实验室检查无异常，排除器质性疾病。

【诊断】病因为寒；病所在太阴、厥阴；病机乃寒邪内陷，气血两虚。

【辨证】太阴脾虚，寒邪内陷，阴（血）阳（气）两虚。

【治法】建中补虚，调养气血。

【方药】方选小建中汤。

    桂枝10g，芍药18g，生姜10g，大枣5枚，

炙甘草10g，饴糖30g。

【疗效观察】服药15剂，诸症皆消，随访半年未见复发。

【按语】本病属于阴阳两虚的虚劳证。人体阴阳是互根互用的，往往由一方的虚损而及另一方，导致阴阳两虚、阴阳失调的寒热错杂证。其治疗当尊《金匮要略心典》“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”，故用小建中汤。方中用炙甘草、大枣、饴糖之甘建中而缓急；生姜、桂枝之辛以助阳；芍药之酸以和阴。阴阳调和，其效如神。

【医案出处】［呼敏凤.经方临证应用举隅.河南中医，2007，(12)：14.］

【经典温故】 《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”

《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”

病案五

【基本信息】崔某，女，35岁。

【病史情况】产后患下利，前医作脾虚论治，曾服不少补脾药而无效。症见下利而口渴，舌绛而苔薄黄，脉沉略滑。初以为厥阴下利，投白头翁汤不效。细询后，知有夜寐不佳，咳嗽而下肢浮肿与小便不利等症。

【诊断】病因为水、热；病所在少阴；病机乃水热互结兼有阴虚。

【辨证】病因为水、热；病所在少阴；病机乃水热互结兼有阴虚。

【治法】清热利水滋阴。

【方药】方选猪苓汤。

    猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，滑石10g，

阿胶10g。

【疗效观察】连服5剂后，小便畅利，腹泻随止，其他各症亦消。

【医案出处】（刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：117.）

【经典温故】 《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

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