病案一

【基本信息】陈某，女，28岁，教师。

【病史情况】患者病起于1958年秋，因工作夜以继日，思索费神，致一度数日未能入睡，当时尚能支持，至工作告毕，便觉头晕眼花，继而颠顶刺痛难忍，旋即呕吐清涎甚多，历3小时之久，方慢慢缓解。越一月，病症复发，其后经常失眠，精神疲惫，平均每月必作头痛一次，症状大致如前。该患者曾就诊于省人民医院及精神病医院，内服西药及电疗未效，渐渐发作更为频繁，至1962年初平均每2～3天发作一次，经期前后尤为剧烈，严重影响工作。

现症见：脉细弱，舌质淡，苔薄白而润。

现症见：面色黧黑，舌苔水滑；切其脉弦，寸有滑象。

【诊断】因为寒、饮；病所在厥阴、阳明；病机乃肝胃虚寒，寒饮上逆。

【辨证】中阳（胃）不足，厥阴（肝）寒饮上逆。

【治法】温阳散寒止痛。

【方药】方选吴茱萸汤。

吴茱萸9g，党参9g，生姜18g，大枣4枚（去核）。

3剂，每日1剂，水煎服。

【医嘱】注意作息规律，调节饮食。

【二诊】 3剂后，患者眩晕减轻，睡眠稍佳，照前方加重分量：吴茱萸15g，党参15g，生姜30g，大枣6枚（去核）。上方共服6剂，患者经水来潮，头痛亦未复发，余症续减。但其面色无华，眼睑苍白，触之手足冷，乃转用当归四逆合吴茱萸汤，以补中降浊，温通血脉。服后又配6剂，并嘱用当归9g、生姜适量煲羊肉常服，以善后调理。半年后患者欣喜相告：头痛未发。

【按语】 颠顶痛者，阳气不足，寒从厥阴经脉而上攻也；呕吐涎沫者，胃中虚冷，寒浊上逆也；胃虚之人，谷气不运，无以生化气血，故脉现细弱而舌色淡也。遵仲景法，主以吴茱萸汤。

【医案出处】 ［熊曼琪.刘赤选医案.广东医学（祖国医学版），1964(4)：35-36.］【经典温故】 《伤寒论》第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”

病案二

【基本信息】陈某，男，49岁，2008年10月18日初诊。

【病史情况】症见头痛，以颠顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。

【诊断】病因为寒、饮，病所在足厥阴肝经，病机乃寒饮上犯清阳。

【辨证】厥阴寒邪夹饮循经上犯清阳。

【治法】温肝散寒，降逆止呕。

【方药】方选吴茱萸汤。

       吴茱萸15g，生姜15g，党参9g，大枣12枚。

1剂，水煎服。

【疗效】服药1剂，头痛止而寐仍不佳，改用归脾汤3剂而安。

【按语】 吴茱萸汤证在《伤寒论》中共有三处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”；二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《金匮要略》中尚有“呕而胸满者，茱萸汤主之”之文。其涉及阳明、少阴、厥阴三经病变，但从其方证分析，以肝胃虚寒而气逆为其病机特点。吴茱萸气辛而味苦，气味俱厚而能降，为厥阴寒邪上逆之专药，治呕吐头痛最佳；佐以生姜之辛散，温胃而散饮；合人参、大枣甘温补中，益气以扶虚。全方具有温暖肝胃、散饮降逆之特点。

从所治案例来看，吴茱萸汤证在辨证上均有反映其病机特点的共性，即呕恶吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑，脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐、胃痛、头痛、呃逆、胁脘胀满等病症，凡具备上述辨证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。

在临证时还有一个不可忽视的特点是，本证往往在夜半子时发作为甚，且伴有寒战。这是因为夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阳气生于夜半，阳气生则与阴寒交争，所以证候加剧而有寒战。对此仲景书中虽然没有明言，但实际上已有所指。《伤寒论》所论“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，说明了厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争。

吴茱萸为小毒药物，一般用量在3～6g，但用在本方中剂量宜大，可用至9～15g。一方面剂量不大不足以温降厥阴寒邪，另一方面生姜、大枣又能监制并缓解其毒性。吴茱萸汤有多种加味方法。加当归是最常用的一种。当归性温而润，为肝经血分之约，加入本方中寓有气血兼治，温寒而不耗血之妙。其他如胃脘痛甚者加高良姜、香附；胁脘胀甚者加厚朴、半夏；气窜气逆者合苓桂枣甘汤；头目眩晕、心下逆满者合苓桂术甘汤等。所加诸法，亦均与本方证的病机特点相符而又互相关联。

【医案出处】（刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：126.）【经典温故】 《伤寒论》第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”

《伤寒论》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

病案三

【基本信息】徐某，男，62岁，1984年9月10日初诊。

【病史情况】患者头痛间断发作已五六年，尤以近半年加重，头痛发作时伴头胀昏蒙，恶心呕吐，不能进食，周身无力，面色萎黄，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦细。患者曾在宣武医院做过脑电图及CT检查，未见明显异常。

【诊断】病因为风、湿、痰、饮；病所在太阴；病机乃风湿痰饮内停，郁而化热，蒙蔽清窍。

【辨证】痰湿化热，上蒙清窍。

【治法】清利湿热，降逆化痰。

【方药】方选三仁汤合半夏白术天麻汤。

        杏仁12g，滑石15g，通草5g，白豆蔻6g，

竹叶10g，川厚朴6g，生薏苡仁15g，法半夏10g，

天麻10g，川芎10g，茯苓12g，白术10g，

生姜6g。

6剂，水煎服，每日1剂。

【疗效观察】服药6剂后，患者头痛、恶心呕吐减轻，但仍觉头胀昏蒙，四肢无力；效不更方，继服8剂，头痛明显好转，恶心呕吐消失，饮食增加，精神转佳；前方去生姜加藁本10g，继进6剂，头痛乃愈，至今未发。

【医案出处】［吕启珍.吴观之运用三仁汤治验.北京中医.1995，(4)：7.］

【经典温故】 《温病条辨·上焦篇》第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”

病案四

【基本信息】张某，女，47岁，1999年4月22日初诊。

【病史情况】患者自觉头痛脑胀，心跳，失眠，烦闷，口渴，下肢倦怠无力，舌红苔黄白相兼而腻。。

【诊断】病因为湿、热；病所在少阳；病机乃湿热阻滞三焦。

【辨证】湿热阻络，壅滞气机。

【治法】清泄湿热。

【方药】方选杏仁石膏汤。

        杏仁10g，生石膏30g，黑栀子10g，黄柏6g，

半夏10g，生姜10g，枳壳10g，茵陈15g，

射干10g。

7剂，水煎服，每日1剂。

【疗效观察】1999年5月20日二诊：服药有显效，口渴、心烦、头痛脑胀、失眠诸症消失，下肢有力，患者未再求诊服药，唯近几天自觉眼球内疼痛，右侧腹痛，大便后仍欲大便，舌红，苔黄白相兼而厚、略干，改用柴平汤合大黄黄连泻心汤调治而愈。

【医案出处】（陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案.北京：学苑出版社，1996.）

【经典温故】 《温病条辨·中焦篇》第72条：“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。”

病案五

【基本信息】李某，女，49岁，教师。

【病史情况】患者于2002年4月26日晚上开始突然头痛，2小时后，出现呕吐，继而四肢体冷，牙关紧闭，意识不清，测血压180/110mmHg。入我科就诊时，头痛剧烈，呕吐咖啡色液体约500mL，CT扫描结果示蛛网膜下腔出血。查体：体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸16次/分，颈项强，克尼格征(+)，布鲁斯基征(+)，巴宾斯基征(—)。入院后开始用西药治疗，主要以止血、抗感染和脱水剂治疗，患者呕吐渐停，但头痛、项强等症未明显改善。

现症见：头痛，项强，且体温达38.5℃，烦躁不安，面色潮红，大便干结，舌红无苔，脉数。

【诊断】病因为热、风；病所在厥阴；病机乃热极生风上亢，灼伤营血。

【辨证】肝肾阴虚，肝风内动，兼以热入营血。

【治法】平肝清热息风，凉血止血养阴。

【方药】方选羚角钩藤汤加减。

        羚羊角片3g，钩藤15g，生地黄15g，玄参15g，

全蝎10g，牡丹皮10g，菊花12g，郁金12g，

葛根30g，石决明30g，金银花30g，忍冬藤30g。

3剂，水煎服，每日1剂。。

【医嘱】畅情志，忌食肥厚之品。

【疗效观察】服药3剂，患者发热退净，头痛减轻，烦躁已除，舌红，脉滑数，以前法调整处方而进，药用生地黄、玄参各15g，牡丹皮、白芍、郁金各10g，钩藤、菊花、柏子仁、酸枣仁各12g，甘草、川芎各6g，金银花、石决明、葛根各30g；服药4剂，患者头痛大减，烦躁除，睡眠安好，大便已行，舌红，脉弦数；继服上方1周，患者头痛止，诸症悉减，唯颈项稍强，舌红苔薄，脉弦数，上方减玄参、甘草，加麦冬10g、沙参12g滋养阴液，以善其后，痊愈出院。

【按语】中医学认为此病是肝肾阴虚，肝阳上亢，升发太过，化火生风，头部气血逆乱所致。其发病条件在于“风”，指肝风夹火、痰等邪气；病机在于阴虚阳亢，本虚标实，上实下虚；头痛为本病之重要特征。本病是因肝风肝火相煽而发，故用钩藤、石决明平肝重镇。头疼剧烈者加羚羊角。羚羊角咸寒入肝，善泻肝火，凉肝息风最佳。钩藤清热平肝，息风定痛功效甚佳。石决明为凉肝清肝要药。方中玄参、生地黄清热养阴，凉血而止血；白芍平肝养血；柏子仁、酸枣仁柔肝养血，且能镇静安神。本病属中风一门，因阴虚阳亢，风火相煽，气血逆乱于头脑，治疗当以沉降潜镇之品，为何要用葛根呢？因为葛根古时就用以治项强，虽然本病之项强因于肝风内动，阴虚血少，阴津不能上承濡养筋脉，方中大量镇肝息风潜阳之品，加一味葛根，以功能“起阴气”，滋养筋脉，舒其牵引强痛，筋脉得以濡润而项强拘挛自可缓解。这样升降之药配合使用，降者自降，升者自升，升降有序。本案在用葛根治疗项强的同时配以全蝎，其息风止痉之力大增，而性质又较平和，两相配合，强痛挛急可止。

【医案出处】［姬同超.羚角钩藤汤配西药治疗蛛网膜下腔出血50例.陕西中医.2008,29(2)：205.］

【经典温故】 《重订通俗伤寒论·羚角钩藤汤·何秀山按》：“肝藏血而主筋，凡肝风上翔，症必头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则瘈纵，狂乱痉厥，与夫孕妇子痫，产后惊风，病皆危险。故以羚、藤、桑、菊熄风定惊为君，臣以川贝善治风痉，茯神木专平肝风。但火旺生风，风助火势，最易劫伤血液，尤必佐以芍、甘、鲜地，酸甘化阴，滋血液以缓肝急；使以竹茹，不过以竹之脉络通人之脉络耳。此为凉肝熄风，滋液舒筋之良方，然惟便通者，但用甘咸静镇，酸泄清通，始能奏效。若便闭者，必须犀连承气，急泻肝火以熄风，庶可救危于俄顷。”

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